ENFERMEDAD CAROTIDEA

Los infartos isquémicos cerebrales suponen un grave problema sanitario y económico en el mundo. La presencia de estenosis carotídea (estrechez arterial) es uno de los principales factores de riesgo para la aparición de infartos cerebrales.

INTRODUCCIÓN
El diagnóstico y el tratamiento de la patología ateromatosa de las arterias carótidas han ocupado en los últimos años un papel relevante en los libros médicos. Esta importancia creciente se debe al desarrollo de nuevas técnicas diagnósticas, con múltiples estudios de validación, y también a la aparición de numerosos estudios diseñados para valorar la eficacia de las nuevas opciones terapéuticas
La enfermedad carotídea es la causa de entre un 20-30% de los infartos cerebrales isquémicos y ataques isquémicos transitorios (falta de oxigenación cerebral). Los infartos cerebrales son la segunda causa de muerte y la primera causa de discapacidad severa.
Los eventos isquémicos cerebrales en los enfermos con estenosis carotídea se producen en la mayoría de los casos por la aparición de embolismos distales (coagulo que viaja por las arterias), o bien por trombos secundarios a las alteraciones hemodinámicas atribuibles a la estenosis o bien por la migración de fragmentos de placa desprendidos de la misma.
De entre todos los factores estudiados el grado de estenosis arterial se ha revelado como el más directamente relacionado con el aumento de riesgo de infarto cerebral. Cualquier estrategia diagnóstica, sea cual sea la técnica utilizada, debería tener como primer objetivo el determinar, de la manera más precisa, la cuantía de esta estenosis. Además del grado de estenosis existen otros factores que condicionan la aparición de síntomas en enfermos con estenosis carotídea. La forma y la constitución de la placa de grasa
Además de en enfermos sintomáticos, actualmente hay un gran interés por valorar la presencia de estenosis carotídea en enfermos asintomáticos, sobre todo en pacientes que presenten múltiples factores de riesgo cardiovascular y/o con patología coronaria o vascular periférica de origen ateromatoso. Se sabe que el riesgo de padecer un infarto cerebral isquémico se multiplica por 3 en enfermos con cardiopatía isquémica y que este riesgo también está aumentado en enfermos con patología ateromatosa de los miembros inferiores Se conoce que entre un 20-50% de los enfermos con claudicación intermitente (dolor al caminar por falta de oxigenación de los musculos de las piernas) tienen patología carotídea en el estudio doppler de las arterias que salen del corazón. La tendencia a estudiar enfermos asintomáticos se puede ver reforzada por varias ideas: algunos de los pacientes considerados como asintomáticos pueden haber sufrido un accidente isquémico con síntomas poco específicos o en zonas cerebrales con mínima o nula expresividad clínica. De hecho hasta un 10% de enfermos mayores de 65 años con factores de riesgo tienen lesiones isquémicas silentes en estudios de neuroimagen.

¿Cómo?

Ecografía en modo-B y ecografía doppler

El estudio ecográfico de las arterias carotídeas es una exploración rutinaria en la práctica diaria del cirujano vascular debidamente entrenado. De forma casi generalizada la ecografía doppler constituye la primera prueba diagnóstica en el enfermo con un accidente vascular cerebral isquémico, siendo la prueba ideal para descartar patología estenótica en la circulación carotídea extracraneal. Realizada por exploradores expertos, con los equipos adecuados y bajo parámetros técnicos estandarizados la ecografía presenta sensibilidades superiores al 95% para la detección o exclusión de estenosis significativas en la arteria carótida interna esto, junto con su fácil accesibilidad, la nula invasividad y la relativa rapidez de realización las que le otorgan el rango de prueba de screening.
Angiografía por tomografía computarizada

La alta resolución espacial y temporal de la angio-TC es una de las ventajas principales de esta técnica pero no la única. Es una prueba poco invasiva, bien tolerada y con escasas contraindicaciones, y esto es una ventaja sobre la RM en los enfermos con marcapasos o claustrofóbicos; además es rápida, reproducible y genera unas imágenes tridimensionales comprensibles y fáciles de valorar por los clínicos. Al mismo tiempo permite evaluar en una única exploración los troncos supra-aórticos desde su origen hasta la circulación intracraneal. Sin embargo también tiene desventajas, como el uso de contraste nefrotóxico a flujos elevados, la irradiación inherente al tomógrafo y el importante tiempo necesario para generar todas las imágenes multiplanares y 3D necesarias para obtener el máximo rendimiento de la prueba. Angiografía por sustracción digital

La angiografía por sustracción digital ha sido considerada históricamente y aun hoy en día, como la técnica diagnóstica gold estándar. Esto ha sido así por varias razones, en primer lugar por ser la técnica utilizada inicialmente y no sólo la primera sino la única durante más de 50 años hasta la aparición de la ecografía doppler; en segundo lugar, por ser una técnica con una gran resolución espacial que permite obtener una visión exquisita de la luz vascular.
CARACTERIZACIÓN DE LA PLACA

El grado de estenosis de las arterias carótidas a nivel extracraneal constituye un factor de riesgo mayor para el desarrollo de accidentes cerebrales isquémicos, incrementándose el riesgo conforme aumenta el grado de estenosis.
No obstante, existen pacientes con estenosis de alto grado que permanecen asintomáticos, lo que apoya la existencia de otros factores pronósticos implicados en la aparición de la sintomatología. Los más relevantes parecen ser los relacionados con los componentes intrínsecos de la placa ateromatosa. Fundamentalmente desarrollados en las arterias coronarias, los intentos de determinación de la composición de la placa y del aspecto morfológico de su superficie, y su correlación con la aparición de eventos isquémicos cardíacos, han aportado conceptos nuevos como el de placa inestable o placa de alto riesgo.
Las placas de ateroma con una vaina fibrosa delgada y alto componente lipídico, con actividad inflamatoria, con hemorragia o con superficie fisurada o ulcerada son consideradas como placas ateromatosas vulnerables con alto riesgo de provocar una trombosis in situ. El concepto de placa inestable o de alto riesgo podría ayudar a explicar por qué placas que provocan estenosis importantes pueden ser asintomáticas y placas con poco componente estenótico pueden ocasionar clínica isquémica.

TRATAMIENTO DE LA ESTENOSIS CAROTIDA
El tratamiento de la estenosis carotídea tiene como principal objetivo prevenir la aparición de un infarto cerebral isquémico. Cualquiera que sea el tipo de tratamiento aplicado, cualquiera que sea el tipo de paciente, sintomático o asintomático, y cualquiera que sea el grado de estenosis carotídea, la intención final será evitar los devastadores efectos que produce la isquemia sobre el tejido cerebral. La mejor manera de tratar el infarto isquémico es mediante su prevención; primaria si en el contexto de enfermedad ateromatosa difusa con afectación carótidea todavía no se ha producido ningún evento isquémico cerebral (ateromatosis carotídea asintomática) o secundaria si ya se ha producido un cuadro focal isquémico (ateromatosis carotídea sintomática) y se intenta evitar la recurrencia del ictus4.

Tratamiento médico
El tratamiento médico de la estenosis carotídea se debe realizar en un contexto global de lucha contra la aterosclerosis, enfermedad sistémica que afecta a múltiples vasos del organismo provocando diferente sintomatología. La mejor manera de prevenir el ictus isquémico es evitar la aparición de estenosis carotídea significativa mediante el control de sus factores de riesgo. Se debe detectar la presencia de tabaquismo y de consumo excesivo de alcohol, se debe valorar la dieta y la actividad física, la presencia de obesidad, hipertensión arterial, diabetes mellitus y dislipemias. La corrección de los factores de riesgo se efectuará en primer lugar mediante la modificación del estilo de vida, reservando los medicamentos para aquellos casos en los que exista fracaso de las medidas no farmacológicas, sobre todo en los enfermos con hipertensión, hiperglucemias e hiperlipidemia. En el supuesto de que el evento isquémico ya se haya producido se realizará profilaxis secundaria para evitar la recurrencia del ictus, que según algunos estudios puede variar entre un 20-40% a los 5 años dependiendo del tipo de infarto.
¿Tratamiento médico o tratamiento quirúrgico?

En los enfermos con estenosis sintomática:

-- En estenosis carotídeas > 70% el beneficio de la cirugía sobre el tratamiento médico es indudable y se recomienda su uso clínico habitual.

-- En estenosis entre 50-69% el beneficio quirúrgico existe pero es más reducido. Un subgrupo de pacientes formados por mujeres con pocos factores de riesgo y enfermos con sintomatología exclusivamente ocular deberían tratarse médicamente.

-- Estenosis < 50% deben tratarse únicamente con terapia médica. En enfermos asintomáticos:

-- El tratamiento quirúrgico es efectivo cuando la placa es mayor al 60% y con una tasa de morbimortalidad quirúrgica por debajo del 3%.

Se debe realizar endarterectomía carotídea en pacientes sintomáticos con estenosis superiores al 70% y con estenosis entre el 50-69%, con menor beneficio y sólo en pacientes seleccionados siempre que la tasa de morbi-mortalidad quirúrgica sea inferior a 5%. En enfermos asintomáticos se deben operar enfermos con estenosis mayores del 60% con una esperanza de vida mayor a 5 años y únicamente en centros quirúrgicos de excelencia donde la tasa de complicaciones sea inferior al 3%. El tratamiento intraluminal, y mientras no se extraigan conclusiones de los estudios comparativos con la cirugía, debe quedar reservado para enfermos con contraindicaciones quirúrgicas o que rechazan la cirugía, estenosis post endarterectomía o en cuellos irradiados o aquellas estenosis que por su localización no son abordables quirúrgicamente.
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